Ректоцеле

О пролапсе (ректоцеле) обычные люди знают намного меньше, чем о других проктологических заболеваниях, поэтому у многих появляется масса вопросов относительно этой проблемы: что это такое, у женщин или мужчин оно появляется чаще, как лечить и какими способами предотвратить ее появление? Согласно статистике, ректоцеле страдают преимущественно женщины. Результаты последних исследований показывают, что болезнью страдает от 15 до 40% женщин в возрасте старше 45 лет.

Нередко заболевание остается не диагностированным по причине большого сходства с хроническим запором. В большинстве случаев больные пытаются справиться с симптомами пролапса самостоятельно, пока болезнь не будет выявлена случайно во время профилактического осмотра.

Что такое ректоцеле и его причины

Ректоцеле — опущение прямой кишки в сторону лобковой кости, то есть в заднюю стенку влагалища. Так называемый карман выпячивается во влагалище, из-за чего появляются проблемы со стулом и страдает интимная жизнь. Увидеть фото этой патологии практически невозможно, как и определить заболевание только по симптомам. В 80% случаев опущение прямой кишки такого типа протекает скрыто, особенно на первых стадиях.

Причин появления ректоцеле прямой кишки множество. Основным фактором, провоцирующим развитие патологии, становится ослабление ректовагинальной перегородки и мышц тазового дна. Привести к ним могут следующие явления:

• врожденная слабость мышц тазового дна и ректовагинальной перегородки;
• роды крупного плода, которые сопровождаются разрывом или разрезом промежности;
• хроническое повышение внутрибрюшного давления вследствие запоров или тяжелого физического труда;
• функциональные патологии анальных сфинктеров;
• возрастные дистрофические изменения сфинктеров, мышц тазового дна и ректовагинальной перегородки;
• острые и хронические заболевания половых органов у женщин;
• состояние после удаления матки (гистероктомии).

Установлено, что такое заболевание у женщин — это следствие совпадения нескольких провоцирующих факторов.

В молодом возрасте оно возникает у женщин после родов или грубых акушерских манипуляций при наличии врожденной слабости ректовагинальной перегородки и тазовых мышц. У зрелых женщин ректоцеле развивается вследствие многократных родов и возрастных изменений, сопряженных с хроническим запором.

Симптомы ректоцеле и классификация

Заболевание развивается в несколько этапов, на каждом из них появляются симптомы определенного характера, связанные с изменениями функциональности прямой кишки.

Проблемы и степень дискомфорта изменяются в зависимости от стадии заболевания:

1. На первой стадии больные жалуются на затрудненную дефекацию, которая возникает периодически. Появляется оно из-за того, что каловый комок попадает в выпячивание и остается в нем, несмотря на усиленные потуги. Справиться с проблемой помогает очистительная клизма и прием слабительных препаратов, однако проблема не исчезает, а болезнь прогрессирует.
2. На второй стадии у больных появляется ощущение неполного опорожнения кишечника из-за того, что каловые массы задерживаются в выпячивании прямой кишки в больших объемах. Для полного опорожнения прямой кишки необходимо двухэтапная дефекация, а иногда и дополнительные манипуляции — нажатие на промежность или выталкивание калового кома рукой через заднюю стенку влагалища. Периодически могут беспокоить распирающие боли в прямой кишке, внизу живота или промежности, так как застой кала провоцирует воспалительные процессы в дистальном отделе толстой кишки. Из-за необходимости долго и сильно тужиться возникают сопутствующие проблемы — геморрой, анальные трещины, криптит. При ректоцеле 2 степени сложно обойтись без слабительных препаратов.
3. При ректоцеле 3 степени описанные ранее симптомы дополняются выпадением части прямой кишки во влагалище и из половой щели. Больные жалуются на ощущение инородного предмета в половых путях, многочисленные ложные позывы к опорожнению прямой кишки. У них регулярно возникают инфекции половых путей, развивается опущение матки, недержание мочи. На этом этапе слабительные средства не помогают облегчить дефекацию, женщине приходится помогать процессу выхода калового кома надавливаниями на выпячивание.

Признаки, по которым можно определить ректоцеле, рассмотрены на рисунке ниже.

При отсутствии своевременной диагностики прогрессирует ректоцеле достаточно быстро. Заболевание переходит на следующую стадию за 2-3 года.

Диагностика заболевания

Предположить ректоцеле можно на основании предъявленных пациентом жалоб, однако этого недостаточно, ведь врачу предстоит определить степень развития заболевания и имеющиеся сопутствующие патологии. Эта информация поможет подобрать эффективное лечение.

Основным методом диагностики заболевания считается осмотр пациента на гинекологическом кресле. Врач просит слегка натужиться, чтобы удостовериться в том, что на задней части влагалища появляется выпячивание. Проводится и пальцевое исследование прямой кишки и влагалища. Фиксация их размеров помогает установить (приблизительно) степень патологических изменений.

Дополнительно проводятся инструментальные исследования:

• аноскопию;
• ректороманоскопию;
• функциональное исследование анальных сфинктеров (сфинктерометрия и электромиография);
• проктографию с натуживанием.

С помощью этих исследований устанавливаются объективные показатели размеров выпячивания, механизма нарушений акта дефекации и наличие сопутствующих патологий. При подозрении на скрытые кишечные кровотечения производят анализ кала на скрытую кровь. Дополнительно исследуют кровь на признаки воспалительных процессов в организме, анемии и заболеваний внутренних органов. Лабораторная диагностика обязательна при планировании хирургического вмешательства для устранения пролапса прямой кишки.

Во время постановки диагноза проктолог исключает заболевания, которые схожи с ректоцеле — цистоцеле и грыжа ректовагинальной перегородки.

Методы лечения

При опущении прямой кишки необходимо комплексное лечение, которое направлено на восстановление состояния и функций прямой кишки, нормализацию микрофлоры кишечника и предупреждение дальнейшего прогрессирования болезни. Основной способ устранения патологии — операция по восстановлению положения прямой кишки. До ее проведения практикуется консервативная терапия, цель которой состоит в коррекции моторных и эвакуаторных функций дистального отдела толстой кишки. Она предполагает соблюдение диеты, выполнение специальных упражнений и прием медикаментов.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение применяется преимущественно при 2 и 3 степени пролапса, а также на первой стадии, когда есть тенденция к прогрессированию патологического процесса. Существует несколько сотен видов хирургических методов, применяемых при ректоцеле, но все они так или иначе основаны на укреплении ректовагинальной перегородки и ликвидации выпячивания прямой кишки.

Для устранения пролапса используют следующие методы:

• ушивание стенки прямой кишки;
• ушивание мышц, удерживающих прямую кишку, и задней стенки влагалища;

• установка сетчатого импланта, удерживающего прямую кишку в физиологически правильном положении.

Если во время диагностики обнаруживаются дополнительные патологии (геморрой, анальная трещина, полипы прямой кишки, цистоцеле), проводится комбинированная операция для корректирования сопутствующих проблем.

В большинстве случаев операция по устранению ректоцеле проводится с применением общей или эпидуральной анестезии.

Прогнозы после хирургического вмешательства положительные. Большая часть женщин навсегда избавляется от симптомов пролапса, особенно если использовался сетчатый имплантат. Для полного восстановления функций прямой кишки потребуется 1-2 месяца. В этот период рекомендовано воздерживаться от интимной жизни, придерживаться диеты.

Диета и лекарства при ректоцеле

Консервативное лечение, которое включает в себя соблюдение диеты и прием медикаментов, используется на этапе подготовки к операции, а также после нее. Основная цель такой терапии — нормализация стула и восстановление моторно-эвакуаторных функций прямой кишки.

Важно! Лечение без операции только диетой и лекарствами при ректоцеле не эффективно, особенно если болезнь перешла во 2 и 3 стадию. Эти методы выполняют вспомогательную роль и облегчают симптоматику.

Диета при пролапсе прямой кишки подразумевает включение в рацион продуктов с большим количеством клетчатки. Это помогает увеличить объем стула и сделать его мягким, что облегчает процесс дефекации. Основу меню должны составлять:

• свежие овощи — бобы, стручки фасоли, брокколи и листовая капуста, мангольд, картофель запеченный и кукуруза, морковь, свекла и другие;
• фрукты и ягоды в свежем виде — авокадо, тыква, грейпфрут, малина, яблоки, черника и другие;
• крупы (гречневая, пшеничная, овсяная) в виде гарниров, каш на молоке или воде;
• хлеб из цельного зерна или отрубной;
• орехи;
• зелень.

Ежедневно в организм должно поступать не менее 30 г клетчатки. Если в рационе ее недостаточно, в него вводят отруби. Их предварительно замачивают в горячей воде и добавляют в каши, гарниры, супы, запеканки.

Консервативное лечение дополняет прием осмотических слабительных и препаратов, действие которых направлено на восстановление микрофлоры кишечника и перистальтики:

• прокинетиков — Мотилиум, Итоприд, Осетрон и другие;
• эубиотиков — Бифидумбактерин, Лактобактерин, Энтерол, Линекс, Ацилакт и другие.

Продолжаться прием препаратов должен не менее полутора месяцев до начала хирургического лечения ректоцеле. Принимать их необходимо и после операции.

Подбирать медикаменты самостоятельно нельзя. Лучше доверить это врачу, чтобы лечение было действительно эффективным и безопасным. Чтобы снизить вероятность выпадения половых органов, консервативная терапия дополняется ношением пессария.

Лечебная гимнастика

Специальная гимнастика используется для устранения проблем с опущением прямой кишки на начальных стадиях болезни. Она улучшают физическое состояние, ослабляет симптомы и способствует восстановлению моторики кишечника. Упражнения подбираются индивидуально исходя из особенностей течения болезни у отдельной пациентки. Длительность такой терапии составляет от 4 месяцев. После нормализации состояния ряд упражнений рекомендуется выполнять ежедневно для профилактики рецидива.

Важно помнить! Как бы ни были хороши восстановительные упражнения при ректоцеле, эффект от них будет заметен спустя длительный период и только при ежедневных занятиях.

Наиболее эффективными при ректоцеле считаются следующие ЛФК упражнения:

• вращение ногами в положении лежа;
• подъем таза из положения лежа на спине;
• подъем выпрямленных ног из положения лежа на животе;
• махи ногами назад из коленно-локтевого положения.

Полезным будет плаванье, спортивная ходьба, хождение по лестнице (можно использовать специальный тренажер-степер).

Положительно влияет на тонус мышц промежности и малого таза гимнастика Кегля. Основана она на имитации задержки мочеиспускания, во время которого стараются максимально напрячь мышцы по направлению снизу вверх. Выполнять восстановительные упражнения по этой методике можно в любое время по 200 и более повторов в день. Подробнее о технике выполнения смотрите в видео:

Несмотря на высокую эффективность, гимнастика не является основным способом лечения ректоцеле, особенно если диагностирована 2 или 3 стадия заболевания.

Осложнения ректоцеле

Если пролапс вовремя не выявить и не начать лечение, пациент рискует столкнуться с осложнениями. В их число входит:

• пролапс матки и половых органов;
• недержание мочи и/или кала;
• образование ректальных свищей;
• повреждение стенок кишечника с последующим кровотечением, которое в большинстве случаев будет скрытым, из-за чего возникнет железодефицитная анемия;
• сильные боли в промежности при половом акте.

Устранять перечисленные проблемы намного сложнее, чем пролапс. Поэтому лучше начать комплексную терапию сразу после постановки диагноза и соблюдать все рекомендации врача.

Профилактика

Избежать диагноза пролапс или ректоцеле иногда невозможно, особенно если речь идет о врожденной слабости тазовых мышц и ректовагинальной перегородки. Тем не менее, простые профилактические меры помогут предупредить развитие болезни и ее прогрессирование. Избежать проблем со здоровьем можно, если:

• избегать запоров, ходить в туалет при появлении позывов и не терпеть;
• следить за весом — ожирение может способствовать появлению пролапса;
• питаться продуктами с высоким содержанием клетчатки;
• вовремя лечить воспалительные и иные заболевания желудочно-кишечного тракта;
• исключить подъем тяжестей;
• укреплять мышцы тазового дна и промежности (в этом поможет гимнастика Кегля).

Женщинам необходимо регулярно посещать гинеколога, особенно после родов и при наличии предрасполагающих к пролапсу факторов.

Если появились симптомы заболевания, откладывать с походом к гинекологу или проктологу не имеет смысла. Чем раньше начать борьбу с этой болезнью, тем выше шанс устранить ее навсегда.

Чем шьют прямую кишку

Четвертая группа — подвешивающие операции, самая многочисленная (существует более 50 методов выполнения этой операции). Часть из них выполняется промежностным путем. Кишку подвешивают к копчику, к передней поверхности крестца, к окружающим фасциям и мышцам (Verneuil, 1889; В. П. Зеренин, 1901, и др.). Если операция выполняется путем чревосечения, то прямую кишку можно подвешивать к крестцу и позвоночнику (В. П. Зеренин; Kummel, 1919; Д. П. Чухриенко; Ю. И. Малышев), к стенкам большого таза (Н. Н. Феноменов, 1900; Lenormant, 1907, и др.). к передней брюшной стенке (Jeannel, 1889; А. Г. Радзиевский, 1933, и др.).

В последние годы все больше хирургов склоняется к той мысли, что фиксирующие кишку подвешивающие операции являются самыми надежными и должны выполняться предпочтительно перед другими, особенно при средней тяжести и тяжелых формах выпадения прямой кишки. Из подвешивающих операций наибольшее распространение получили методы Kummel, Lockhart-Mummery, А. Г. Радзиевского с их многочисленными модификациями.

Операция Кюммеля претерпела множество видоизменений, предложены различные модификации. Последние и наиболее рациональные из них, почти одинаковые, описаны независимо один от другого Д. П. Чухриенко (1959) и Ю. И. Малышевым (1960), Эти авторы предложили не непосредственно подшивать к позвоночнику прямую кишку, а подвешивать ее на лавсановой или капроновой (лучше на лавсановой) полоске, укрепляемой на позвоночнике.
Приводим дословное описание операции из работы Ю. И. Малышева.

«Оператор встает у операционного стола обычно слева от больного. Если операция производится у женщины, то желательно иметь двух помощников, которые располагаются с противоположной стороны от стола. Брюшная полость вскрывается срединным разрезом от пупка до лонного сочленения. В рану извлекается сигмовидная кишка. Ее дистальная часть подтягивается вверх и передается помощнику. Больному придается положение Тренделенбурга. Петли тонкой кишки оттесняются из малого таза вверх и удерживаются ассистентом с помощью большой марлевой салфетки. У женщин второй помощник зеркалом отодвигает матку с придатками к лонному сочленению. После того как в малом тазу создана хорошая экспозиция, хирург рассекает справа от сигмовидной и прямой кишок брюшину по линии перехода ее с брыжейки на позвоночник и крестцовую кость. Разрез брюшины ведется от уровня половины высоты V поясничного позвонка до дна дугласова кармана. Небольшим тупфером осторожно обнажается передняя продольная связка, покрывающая V поясничный позвонок.

В специально сконструированное нами изогнутое шило, имеющее отверстие на конце, вставляется лавсановая лента. В бессосудистом участке сверху вниз и справа налево под продольной связкой позвоночника и частично в теле V поясничного позвонка шилом проделывается канал длиной 1—1,5 см. Выведенный наружу конец лавсановой ленты захватывается кровоостанавливающим зажимом Кохера, и шило извлекается в обратном направлении. Оба свободных конца ленты параллельно один другому подшиваются узловыми капроновыми швами к передне-правой стенке максимально подтянутой вверх прямой кишки. Захватываются серозная и мышечная стенки кишки на протяжении от мыса до дна дугласова пространства. С целью пернтоннзации лавсана наружный листок рассеченной париетальной брюшины подшивается снизу вверх к передней стенке прямой кишки непрерывным кетгутовым швом. Следует обратить внимание на то, что в верхней части может образоваться карман брюшины, который должен быть обязательно зашит. Швы на операционную рану брюшной стенки. В послеоперационном периоде какого-либо специального режима не требуется».

Эта операция в нашей клинике произведена у 126 больных. Мужчин было 83, женщин — 43. Выписались здоровыми 125. У одной больной, имевшей выпадение 5 см, осталось при выписке выпадение 1—2 см. По-видимому, во время операции прямая кишка была недостаточно хорошо подтянута вверх.

Этапы открытой ректопексии при выпадении прямой кишки — описание в тексте статьи

В отдаленные сроки было обследовано 88 больных, из них 86 были здоровы, у 2 наступил частичный, очень незначительный рецидив. Таких отличных ближайших и отдаленных результатов не дает никакой другой метод хирургического лечения выпадения прямой кишки.

В 1910 г. Lockhart-Mummery предложил следующий метод лечения выпадения прямой кишки. Между копчиком и задним проходом производится поперечный или слегка дугообразный разрез. Тупо пальцами хирурга заднюю стенку прямой кишки отделяют от передней поверхности крестца до мыса. В образовавшуюся раневую полость вводят большой марлевый тампон. Его постепенно подтягивают и совсем извлекают к 18—21-му дню. За это время тампон как инородное тело, сообщающееся с внешней средой, вызывает нагноение в полости позади прямой кишки. Стенки полости покрываются грануляциями. По мере извлечения тампона противоположные стенки спадающейся полости склеиваются и срастаются. В конечном результате прямая кишка прочно фиксируется к крестцу рубцами.

Недостатки операции: иногда довольно тяжело протекает послеоперационный период с обильным гноетечением, с высокой температурой; длительность послеоперационного периода и пребывания в стационарных условиях в среднем колеблется от 4 до 5 недель; наблюдается сравнительно высокий процент рецидивов.

Операция А. Г. Радзиевского опубликована автором в 1933 г. Косой разрез делают в левой подвздошной ямке параллельно и на 4 см выше пупартовой связки. Из апоневроза наружной косой мышцы двумя параллельными разрезами, отстоящими на 1,5 см один от другого, выкраивают полоску длиной 8—10 см. Вскрывают брюшную полость. Хирург находит сигмовидную кишку и максимально ее натягивает в проксимальном направлении. В этом положении сигмовидную кишку подшивают шелковыми швами с обеих сторон к погружаемой в брюшную полость фасциальной полоске. Операционную рану зашивают наглухо. Операция простая, легко выполняется под местной анестезией начинающими хирургами. Число рецидивов колеблется от 10 до 30% и более.

В пятую группу, по нашей классификации, относятся комбинированные, смешанные операции. Их предложено и еще может быть описано бесконечное множество. Если из 32 букв алфавита можно составить десятки и сотни тысяч слов, то из 210 первичных методов можно составить необыкновенно большое количество комбинаций. Все их невозможно учесть и как-либо классифицировать. Можно выделить одну из наиболее частых комбинаций: внутрибрюшинная фиксация прямой кишки и создание промежностным путем суживающего кольца вокруг заднего прохода.

а — Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.
б — Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет.
в — Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки.
г — Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки.
д,е — Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е).