Мочеточник и мочевой пузырь – лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции

Хирургические и лучевые повреждения

Мочеточник и мочевой пузырь – лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции

Мочеточники и мочевой пузырь -лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операцииХирургические повреждения нижних мочевых путей чаще всего возникают при сложных оперативных вмешательствах на органах малого таза, когда в воспалительный или неопластический процесс вовлечены смежные органы — мочевой пузырь или мочеточники. Такие повреждения могут произойти при родах, при внезапно возникшем кровотечении или вследствие повреждения крупных сосудов, когда приходится их грубо прошивать или оставлять на них зажимы с целью гемостаза.

Неудивительно, что в этих случаях, когда речь идет о спасении жизни больного, возможны нарушения целостности мочеточника или мочевого пузыря. Однако нередко такие осложнения бывают при обычных стандартных операциях, протекающих без каких-либо технических трудностей. Внезапное появление мочи из влагалища, промежности или прямой кишки (после аденомэктомии или простатэктомии) обескураживает больного и врача, который зачастую не может объяснить, где и на каком этапе возникло повреждение. Чаще всего эти повреждения встречаются при операции Вертгейма, экстирпации прямой кишки, после простатэктомии. Среди этой ятрогенной патологии’ есть немало случаев, когда оператор внезапно замечает случайно пересеченный мочеточник или дефект в мочевом пузыре, и тут возникает закономерный вопрос — что делать?

Естественно, нужно устранить дефект, сшить мочеточник, восстановить поврежденный орган, что не всегда просто из-за глубины операционной раны, кровотечения или общего тяжелого состояния больного. Мы располагаем значительным опытом консервативного и оперативного лечения пузырно-влагалищно-прямокишечных свищей как хирургического, так и лучевого происхождения (315 больных с различными фазами лучевого поражения).

За период с 1968 по 1999 гг. нами пролечено и прооперировано 131 больной с хирургическими и тяжелыми лучевыми повреждениями. Из них хирургические повреждения были у 80 больных, которым выполнено 92 операции, и лучевые повреждения у 51, которым произведено 68 оперативных вмешательств. Всего — 160 операций.

Кроме этого, мы выполнили ряд операций, где удаление части или всего мочевого пузыря не планировалось заранее: при опухолях сигмовидной кишки, прораставшей в мочевой пузырь, или при опухоли яичника, враставшей в мочеточник и др.
Такие операции мы начинали, как правило, с выделения части мочевого пузыря, подлежащей удалению. Обычно удалялся весь третий сегмент. Ущивая оставшуюся часть, можно сохранить часть мочевого пузыря в расчете на его дальнейшее растяжение до нормальной емкости. В тех случаях, где остается только основание, целесообразно использовать разработанные нами методы аутопластики брюшиной, мышцами, брыжейкой и окружающими тканями. В случае, если опухоль в малом тазу прорастает в мочеточник, необходимо выделить его и взять на держалку выше препятствия, пересечь и интубировать центральную часть, а затем продолжить операцию до полного удаления патологического очага вместе с частью мочеточника и мочевого пузыря. В дальнейшем, когда станут видны размеры дефекта, можно преступить к реконструктивной операции.

В предыдущих двух монографиях мы писали о тех операциях, которые были сделаны ранее; некоторые из них представляют интерес и сегодня. Это в первую очередь ятрогенные травмы мочеточников, мочевого пузыря, к которым присоединяются все новые и новые случаи.

Среди названных операций выделяется случай экстирпации мочевого пузыря, который был ошибочно принят за кисту яичника. Больная поступила в урологическое отделение РНИ- ОИ с надлобковым дренажем и полным отсутствием емкости. При урографии — микроцист с двусторонними уретероэктазиями. После предоперационной подготовки 12.12.1992 г.больной была произведена толстокишечная везикопластика. Сегмент сигмовидной кишки был анастомозирован конец в конец с оставшейся «тригональной воронкой». Дистальный конец кишки выведен в надлобковую рану. Спустя год стома была ушита. В 1994 г. (с 17.10 по 15.11) больная была вновь госпитализирована и ей произведена пластика вентральной грыжи. По ее словам, мочится с интервалом до 3 ч., одномоментно выделяет около 300 мл мочи. В 1998 г. сообщила о своем относительно нормальном самочувствии (рис. 183).

Мочеточник и мочевой пузырь -лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции

Среди представленных в таблицах наблюдений львиную долю составляют разнообразные свищи: пузырно-влагалищные, мочеточниковлагалищные и свищи после экстирпации прямой кишки (мочеточниково-промежностные).

Особые трудности возникли при лечении лучевых повреждений, особенно пузырно-влагалищных и пузырно-влагалищно-прямокишечных свищей. Это наиболее неблагоприятная группа больных. При отсутствии дефекта в кишке лучше всего выполнить уретеросигмоанастомоз. Многолетние наблюдения за такими больными демонстрируют эффективность принятых решений.

Так, у больной В. (1963 г. рождения) после гамматерапии (46 Гр) в сочетании с внутриполостным облучением (17,2 Гр) по поводу рака шейки матки возник лучевой инкрустирующий цистит, а затем пузырно-влагалищный свищ. От момента начала лечения (01.1991 г.) до образования свища (04.1992 г.) прошло больше года. 01.02.1993 г. произведен транссигмоидальный уретеросигмоанастомоз. Мочеточники были пересажены с «парусом направителем». Операция протекала тяжело из-за глубины операционного поля. Выписана на 15 день. В 2001 г. вновь приехала на обследование. Предположение о наличии рецидива отпало. Это были параметральные рубцы (следствие лучевой терапии). Мочится через 1,5 — 2 ч., удерживает ночью.

При пузырно-влагалищно-прямокишечных свищах мы выполняли операцию Моклера с одновременным ушиванием дефекта в кишке и кольпоклейзом, чтобы остатками влагалища закрыть дефект в передней стенке прямой кишки. Повторные пластические операции заключались в стремлении остановить подтекание мочи из промежности, хотя больные мочились, используя прямокишечный пузырь. Лечение таких повреждений трудная и неблагодарная задача, требующая много усилий со стороны больных и врача.

Двусторонние повреждения мочеточников в сочетании с травмой мочевого пузыря

Особого внимания заслуживают не только отдельные повреждения мочевого пузыря или мочеточников: их сочетание также представляет интерес не только в тактическом плане, но и в особенностях самого хирургического вмешательства.

Больной К. (38 лет) после безуспешных попыток родить 21.04.84 г. было произведено кесарево сечение, осложнившееся маточным кровотечением. Спустя несколько часов произведена экстирпация матки. Операция протекала на фоне развившегося синдрома несвертывания крови. На следующее утро констатировано отсутствие мочи и нарастание азотемии. Цистоскопия оказалась невозможной из-за гематурии. На урограмме полное отсутствие функции обеих почек. На этом фоне решено отвести мочу уретеростомией in situ. Сравнительно небольшая операция продолжалась длительное время, так как все забрюшинное пространство было заполнено кровью. Наконец, мочеточник был найден, интубирован и сделан фиксированный перегиб.

Больная стала медленно поправляться. В связи с продолжающимся блоком левой почки решено было сделать лапаротомию, так как длительное ожидание могло погубить левую почку. 17.05.84 г. произведена лапаротомия, левосторонний уретероцистоанастомоз. Операция Боарисправа.

Мочеточник и мочевой пузырь -лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции 2

При мобилизации правого мочеточника он оказался омертвевшим ниже подвздошных сосудов. С трудом из-за парацистита выделен участок мочевого пузыря и выполнена операция Боари с интубационным дренажем. Однако на 13-й день у больной появилось выделение мочи из влагалища. При осмотре обнаружен высокий пузырно-влагалищный свищ. После неудачных попыток ушить свищ трансвагинально произведена лапаротомия (четвертая с начала заболевания). Мочевой пузырь раскрыт сагиттально и раздельно ушит мочевой пузырь и культя влагалища. В дальнейшем была оперирована по поводу камня левого мочеточника. Сейчас, спустя 18 лет, практически здорова (рис. 184).

Мочеточник и мочевой пузырь -лучевые и хирургические повреждения – восстановительные операции 3

Не менее интересен другой случай двустороннего повреждения мочеточников после экстирпации прямой кишки. Больная поступила в отделение 11.05.88 г. с двумя дренажами: слева уретерокутанеостома, справа уретеростомия in situ. Эти операции сделаны спустя четыре дня после экстирпации. Восстановление мочеточника слева осложнялось наличием колостомы. Расстояние от стомы до мочевого пузыря — 15 — 20 см. После обследования закрыта уретерокутанеостома справа, и 29.05.88 г. из разреза Пирогова-Федорова сделана операция Боари слева. Выделение мочеточника протекало с большими сложностями, он был в одном месте надсечен, затем был мобилизован достаточной длины участок мочевого пузыря и после «примерки» произведена операция Боари. 21.06.88 г. больная была выписана с самостоятельным мочеиспус-канием. На контрольной урограмме функция обеих почек удовлетворительная. На рисунке, иллюстрирующем операцию Боари, показана пересадка мочеточника под манжетку слизистой мочевого пузыря. Это помогает более надежно фиксировать мочеточник и способствует лучшему заживлению анастомоза (рис. 185).

Резюме

Травматические повреждения мочевого пузыря — неотъемлемая часть хирургии органов малого таза. Они встречаются у всех хирургов, больших и малых, и варьируют от 5 до 10 — 12%. Все зависит от того, когда был травмирован мочеточник (мочевой пузырь) — при экстренной операции в непривычных условиях или когда операция производилась в плановом порядке. Эти ситуации надо изучать. Нередко возникают случаи, когда мочеточник был вовлечен в опухоль и хирург вынужден его резецировать. Но чаще всего (и наши наблюдения это подтверждают) происходят такие повреждения в осложненных ситуациях, когда, пытаясь остановить кровотечение, захватывают или мочеточники, или мочевой пузырь, а иногда и то, и другое.

1. Все больные с патологией органов малого таза и толстого кишечника перед операцией должны быть обязательно обследованы для уточнения состояния мочевых путей.

2. При пересечении мочеточника его нужно сшить на интубационном дренаже, опустив его в мочевой пузырь или образовав временную уретерокутанеостому.

3. Уретероцистоанастомоз или операция Боари необходимы при невозможности устранения травмы in situ.

4. При пузырно-влагалищных свищах можно использовать как трансабдоминальный, так и влагалищный доступ.

5. Сагиттальное рассечение стенки пузыря позволит ушить сложные свищи без пересадки мочеточника.

Как выбрать мешок для сбора мочи?

СОДЕРЖАНИЕ:

Мешок для сбора мочи или просто мочеприемник — используется в мочеприемных системах для мужчин (уропрезерватив + мочеприемник), а также для сбора мочи из всех типов урологических катетеров (Фолея, Нелатон, катетер для Нефростомы и т.д.)

Когда необходим мешок для сбора мочи?

Есть две причины, по которым пациенту становится необходим такой вид мочеприемника:

1. нарушения мочеиспускания, временное или постоянное — недержание мочи является самой частой причиной, по которой врачи рекомендуют использовать это устройство,
2. невозможность использовать туалет — это касается лежачих больных, и в таком случае мешок для сбора мочи выступает в качестве альтернативы памперсам для взрослых.

Инконтиненция, или недержание — непроизвольное, т.е. неконтролируемое пациентом испускание мочи. Хотя это не самостоятельное заболевание, а лишь симптом целого ряда болезней, оно доставляет множество проблем и мужчинам, и женщинам. По данным урологических исследований, в России в разных половозрастных группах этот симптом отравляет жизнь 15-40% населения. Причины появления недержания мочи различны, но самыми частыми являются:

• у женщин — возрастное ослабление сфинктеров мочевого пузыря , интимных мышц, опущение или выпадение матки и других органов малого таза, тяжелые либо частые роды, климакс, гистерэктомия ,
• у мужчин — возрастные изменения простаты, аденома простаты , операции на простате,

Однако есть и общие причины недержания мочи:

• ожирение (речь идет именно о медицинском значении этого термина, а не о состоянии, когда у человека есть несколько лишних килограмм),
• болезни мочеполовой системы (например, цистит и т.д.),
• злокачественные опухоли органов мочеполовой системы и их лечение посредством лучевой терапии, рубцы и спайки малого таза после оперативного вмешательства,
• травмы промежности, тяжелые физические нагрузки, в том числе — силовой спорт,
• болезни нервной системы ( рассеянный склероз , инсульт , болезни Альцгеймера и Паркинсона ) и психические расстройства (шизофрения, психозы и т.д.)
• хронические запоры,
• прием ряда лекарственных препаратов нейролептиков, антидепрессантов, транквизиторов и т.д.,
• поражение нервов, которые регулируют мочеиспускание после травм или операций на позвоночнике.
• выведение уростомы, цистостомы, нефростомы или уреторокутанеостомы

Типы мочеприемников

В первую очередь стоит обратить внимание на то, что мочеприемники бывают 2 типов:

• носимые или ножные (дневные)
• 
• Носимый мочеприемник крепится ремешками к ноге пациента (бедру или голени), подсоединяется с помощью трубки к катетеру или уропрезервативу и снабжен антирефлюкным клапаном, который не позволяет моче подниматься вверх по трубке из мешка. Такие изделия часто называют ножными. Благодаря такому устройству пациент может достаточно свободно передвигаться.
• прикроватные (ночные)
• 
• Прикроватные мешки для сбора мочи размещаются на стойке у кровати больного. Они могу использоваться и для лежачих пациентов, и для тех, кто перемещается самостоятельно. Днем такие пациенты пользуются носимыми мочеприемниками, а ночью ставят прикроватные, т.к. с ними можно проспать всю ночь и не переживать, что мешок переполнится.
• На мешки нанесена разметка, по которой медицинский персонал и сам пациент может определить объем мочи, для своевременного опорожнения мешка.