Первичная хирургическая обработка раны c наложением швов

Первичной хирургической обработкой ран (ПХО) называют основной компонент лечения ран, который представляет собой первичное хирургическое вмешательство во время повреждения органов, а также мягких тканей.

ПХО может проходит с наложением и без наложением швов, в зависимости от степени тяжести повреждения кожного покрова. Благодаря такой обработке случайное инфицированное ранение превращается в антисептическую резаную рану, за счет чего заживление происходит быстрее и без осложнений.

Виды ПХО

Чем раньше будет произведена обработка ранения, тем меньше риск осложнений. В зависимости от давности получения раны медики используют 3 вида ПХО:

• Ранняя. Наиболее рекомендованный вариант. Проводится до 24 ч с момента получения повреждения, включает в себя все этапы, заканчивается наложением первичного хирургического шва. Если подкожная клетчатка была обширно повреждена, или нет возможности окончательно остановить кровотечение из капилляров, хирург оставляет дренаж, который снимается через 1-2 дня.
• Отсроченная. Производится через 1-2 суток после получения повреждения. Именно в этот период начинают развиваться воспаления, появляется экссудат и отек. Операция осуществляется с введением антибиотических средств в рану и наложением шва.
• Поздняя. ПХО, которая производится спустя двое суток после получения ранения. В это время воспаление в ране уже максимальное, развивается неизбежный инфекционный процесс. Вероятность нагноения все равно остается большой, даже уже после проведения ПХО, поэтому пациенту в обязательном порядке прописывается курс антибиотиков, рана не ушивается на протяжении терапии, т.е. остается открытой. Хирург сможет наложить швы лишь спустя 1-3 недели, когда вся поверхность раны будет покрыта грануляциями и возникнет стойкая резистентность к ее инфицированию.

В любом случае, длительное существование раны никак не может способствовать скорейшему восстановлению функциональности организма пациента.

Ключевые показания к проведению процедуры

Главным показанием к проведению ПХО является наличие случайной глубокой раны. Не могут подвергаться ПХО:

• царапины,
• ссадины,
• неглубокие необширные ранения до 1 см,
• множественные ранения (неглубокие),
• простые колотые раны,
• некоторые случаи пулевых ранений, задевших только мягкие ткани.

Противопоказано проведение ПХО, если в ранении присутствуют признаки гнойного процесса, а также если пациент находится в критическом состоянии (например, шок первой степени).

Как проходит процедура

Эта операция выполняется при обязательном соблюдении всех необходимых антисептических условий, может потребовать обезболивания. Подготовка к обработке заключается в проведении туалета раны: врач смывает кровь и загрязнения, освобождает раневой канал от инородных тел и т.д.

Сама ПХО состоит из нескольких этапов:

1. Рана рассекается,
2. Проводится детальная ревизия канала ранения,
3. Хирург аккуратно иссекает края, а также дно и все стенки раны,
4. Гемостаз кровотечения,
5. Восстановление целостности всех структур и органов,
6. При необходимости производится наложение хирургических швов и дренирование раны.

Первый этап необходим для того, чтобы осуществить контроль ревизии раневого канала, а также определить тип случайного повреждения. Края, дно и стенки раны подвергаются иссечению с целью ликвидации некротизированных тканей и любых инородных тел, которые могли попасть под кожу. Рана теперь становится абсолютно стерильной. Все последующие манипуляции врач проводит только после замены использованных в течение операции инструментов и перчаток (либо обработки рук антисептиком).

Если есть возможность, края, а также дно и стенки раны нужно иссекать вместе, одним блоком, на 0,5-2 см. Врач учитывает не только локализацию ранения, но и его глубину. Если рана загрязнена или разможжена, приходится выполнять достаточно широкое иссечение. Это касается и ран на нижних конечностях.

Если рана расположена на лицевой части, необходимо удалить только некротизированные ткани. При резаном ранении этап иссечение вовсе пропускается. Противопоказано также иссекать жизнеспособные стенки и дно раны в случае, если они представлены тканями любых внутренних органов.

После того, как рана будет уже открыта для проведения процедуры, хирург осуществляет детальный гемостаз с целью профилактики гематомы, а также чтобы избежать вероятное инфекционное осложнение.

Заключительный, а именно восстановительный этап, включает в себя сшивание нервов, поврежденных сосудов, сухожилий, а также при необходимости соединение костных тканей. Рекомендуется выполнять этот этап незамедлительно, иначе придется проводить ПХО повторно.

Завершение операции может иметь несколько вариаций:

• глухое послойное хирургическое ушивание раны (для ранений с небольшой зоной повреждения дермы, например, колотых и резаных, а также малозагрязненных ранений, локализованных на шее или на лице).
• ушивание раны с оставленными дренажами (при риске развития инфекции, например при локализации ранения на стопе или в том случае, если ПХО проводится спустя более 6 ч с момента получения повреждения).
• рана не ушивается (если есть риск инфекционного осложнения, а именно в случае позднего проведения ПХО, обильного загрязнения раны, массивного повреждения тканей, сопутствующих заболеваний, локализации на голени или стопе, пожилого возраста пострадавшего).

Не зашивают также огнестрельные ранения, в частности, сквозные.

• глухое ушивание раны при наличии какого-либо неблагоприятного фактора — неоправданный риск и считается тактической врачебной ошибкой,
• обработка раны должна проводиться в подходящих санитарных условиях,
• не следует производить полное иссечение раны при узком раневом канале,
• если в результате ранения была повреждена слюнная железа, необходимо первоначально наложить швы на паренхиму железы, потом на капсулу, и только затем — фасцию и кожу,
• если ранение пришлось на лицевую часть и привело к деформации, после ПХО делается пластическая маскировка дефекта.

Восстановление целости тканей

Любая ПХО завершается сближением краев раны. Чаще всего для этого необходимо наложение хирургических швов. Эта процедура значительно ускоряет заживление, ощутимо улучшает функциональный и косметический эффект, облегчает последующую обработку ранения, а также уменьшает вероятность его повторного нагноения.

Производится сшивание тканей кожи с помощью специальных хирургических игл (атравматических или травматических), а также определенного шовного материала, которых подбирается врачом-хирургом в зависимости от состояния ранения.

Используемый шовный материал должен обязательно быть гладким, эластичным, гибким, прочным, иметь скользящую поверхность. Если используются саморассасывающиеся швы, важно, чтобы нить рассасывалась не быстрее, чем образовался рубец. Не менее важным моментом является биосовместимость тканей пациента и шовного материала.

Если операция производится в области лица, может применяться любой шовный материал, кроме металлических скоб и проволоки, а также шелка и лавсана. Для ушивания мышц и слизистой оболочки используют любые саморассасывающиеся нити.

Когда можно шить рану

Раны — нарушение целостности кожных покровов и различных органов, по причине повреждения делят на операционные (преднамеренные) и случайные.

Случайные раны (резаные, рубленые, ушибленные, укушенные, огнестрельные и др.) ушивают только после первичной хирургической обработки.
В зависимости от сроков наложения хирургических швов, различают: 1) первичный шов — накладывают на рану в первые 5 ч; 2) вторичный шов — накладывают на рану в более поздние сроки. Вторичный шов — это собирательное понятие, объединяющее совокупность всех отсроченных швов, которые накладываются на раны в различные сроки после произведенной хирургической обработки.

Различают: а) первично отсроченный шов — накладывают на рану до появления грануляций при отсутствии клинических признаков инфекционного воспаления. Обычный срок наложения таких швов — 5—6-е сутки;

б) ранний вторичный шов — накладывают на гранулирующую рану на 8—15-е сутки. Края раны обычно не иссекают;
в) поздний вторичный шов накладывают через 2 недели после того, как произойдут рубцовые изменения в ране. При этом производят мобилизацию краев и иссечение руб-цовой ткани.

Основные требования к швам, накладываемым на кожные раны:
1) шов должен обеспечивать соприкосновение краев раны, не образуя при этом «мертвого пространства». При большой глубине раны, когда невозможно одним стежком захватить ее дно. применяют 8-образный шов Спасокукоцкого. Иглу вкалывают на одном краю раны, а выкалывают посредине толщины подкожной основы. Затем нить проводят посредине противоположного края раны в глубине, захватив по возможности подлежащие ткани, и выводят посредине в глубине раны. Место вкалывания иглы на коже должно быть симметрично месту ее выкалывания;

2) шов должен обеспечить соприкосновение однородных тканей. Не допускается заворачивание края эпителиального слоя внутрь. Чтобы этого не произошло, в шов следует захватить подкожной и соединительной ткани больше, чем эпителиального слоя и дермы;
3) поздний вторичный шов надо накладывать на гранулирующую рану с развитой рубцовой тканью при отсутствии клинических признаков инфекционного воспаления. Грануляции и рубцы иссекают, края раны мобилизуют. Обычный срок наложения швов — 20—30-е сутки.

Вторичные швы можно накладывать на рану только при отсутствии в ней острых воспалительных изменений, при наличии грануляционного покрова. При вялых грануляциях, покрытых фибринозным налетом, неотторгнувшихся некротических тканях, отечных краях раны, наличии вокруг раны пиодермии вторичные швы наклады вать не следует. При наложении швов нельзя допускать натяжения тканей.

При невозможности избежать натяжения рекомендуется применять пластические операции. Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4—5 мм, затем косо проводят в подкожной основе, удаляясь от края раны. Достигнув уровня основания раны, иглу поворачивают в направлении среднем: линии раны и выкалывают в самой глубокой точке раны, при этом захватывая подлежащие ткани.

При завязывании узла избыток захваченной ткани вытесняет вышележащие слои, препятствуя их вворачиванию. Если вколоть иглу в эпителиальный слой вдали от края раны и провести ее косо к средней линии раны, то в шов попадает большее количество тканей из поверхностных слоев, которые оттеснят ее края внутрь.

Нуждается ли ваш порез в швах? Узнайте, как это определить

5 вещей о которых вам нужно знать перед тем, как обращаться к врачу

Сложно определить, нуждается ли ваш порез или царапина в осмотре врача.

У всех бывают ободранные колени, небольшие порезы, колотые раны или царапины от животных.

Многие из повреждений заживают без врачебного вмешательства. Однако некоторым травмам требуется наложение швов или другое медицинское вмешательство для правильного заживления.

Взрослый порез или детская травма может потребовать помощь врача, но как это понять?

Может быть сложно определить требует травма наложения швов или нет. “Большинству людей сложно определить нужны швы или нет.”

Порезы и колотые раны вызывают серьезное беспокойство у родителей и если вы не уверены в том, насколько травма серьезна, лучше обратиться к врачу.

Признаки того, что порез нуждается в осмотре врача

Определенные рванные и другие раны требуют осмотра врача или скорую помощь. Нужно обратиться за скорой помощью, если рана:

• Достаточно глубока, так, что видны нижние слои кожи или желтая подкожная жировая ткань
• Раскрыта на столько, что вы не можете сомкнуть края, осторожно надавливая на рану
• Находится на суставе или поперек него (при этом у вас также могут быть повреждены нервы, сухожилия или связки.)
• Является результатом укуса животного или человека (Вам могут понадобиться прививка от столбняка, антибиотики для приема внутрь или наложение швов.)
• Проколота инородным предметом
• Образовалась от сильного давления снаряда, например, пули
• Загрязнена или образовалась от очень грязного или ржавого предмета
• Обильно кровоточит (и кровь не останавливается)
• Находится в месте, внешний вид которого очень важен, таком как лицо
• Находится на или рядом с гениталиями (половыми органами)

Если вы решите обратиться за скорой помощью, вам нужно знать несколько вещей:

1.Не трогайте инородные предметы

Не убирайте инородные предметы (такие как палка или кусок метала), застрявшие в ране. Дело в том, что вы не знаете, на что давит инородный предмет изнутри. Бывали случаи, при которых предмет давил на артерию и, тем самым, блокировал кровотечение. Если его вытащить, тогда больше ничего не будет блокировать артериальное кровотечение, что может привести к печальным последствиям.

2. Укусы и загрязненные раны нуждаются в специальном лечении

Если вас, члена вашей семьи или близкого человека укусило животное или другой человек, и рана серьезнее чем поверхностная ссадина — или образовалась от очень грязного или ржавого предмета — срочно вызовите скорую помощь.

Взрослому человеку нужно будет получить прививку от столбняка, если он не получал её в течение последних 10 лет.

Большинство детей получали прививки от столбняка, но такие раны все равно должны быть осмотрены врачом. Врач может прописать антибиотики для приема внутрь.

3. При возможности, промойте рану

Если это возможно, аккуратно промойте поврежденное место перед тем, как отправиться в больницу.

Врачи рекомендуют использовать водопроводную воду и разбавленное антибактериальное мыло. Это хороший способ очищения практически любой раны.

Перекись водорода не очень хороша для промывки ран, так как она повреждает ткани.

Лучшее, что могут сделать родители перед тем как везти ребенка в больницу, это промыть рану, но только при наличии времени и достаточных навыков.

4. Если считаете, что может понадобиться наложение швов, избегайте еды или питья

Врачи советуют не давать есть и пить ребенку с полученной раной перед тем, как отвезти его в больницу.

Перед наложением швов врачам может понадобиться дать ребенку седативные (успокаивающие) лекарства, потому что большинство детей не могут во время этой процедуры сидеть спокойно. Если ребенок что-то съел или выпил, процедура может быть отложена.

5. Надавите и поднимите область раны

По дороге в больницу, надавливайте на поврежденное место и приподнимите его.

Обычно это помогает замедлить или остановить кровотечение. Главное оставайтесь спокойными и осторожно ведите машину. Вам бы не хотелось усложнять ситуацию остановкой полицией за превышение скорости или в худшем случае, аварией.

Если ваша рана не значительна — не глубокая или загрязненная — лечите её дома, промывая, как было рекомендовано ранее. Затем, нанесите на неё местный антибиотик и наложите повязку.

Врачи рекомендуют поддерживать поврежденное место чистым и наносить мазь с антибиотиком и менять повязку несколько раз в день.

Внимательно следите за процессом заживления раны. Если вас что-либо беспокоит, сразу же обратитесь к врачу.

Материал подготовлен профессором медицины Алмазом Шарманом.

Перевод: Ясмина Мансурова

Понравилась статья? Читайте также на нашем сайте: